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In nahezu allen Fachbereichen der Medizin werden mittlerweile telemedizinische Versorgungsmodelle in Studien und integrierten Versorgungsprozessen eingesetzt. Vorzugsweise wird das Telemonitoring bei chronischen Erkrankungen angewendet. In der Indikation der Herzinsuffizienz ist auf Grund der Studienlage eine evidenzbasierte Medizin nunmehr auch bei solchen Patienten denkbar, die im häuslichen Umfeld verbleiben. Durch Telemonitoring kann frühzeitig eine Dekompensation erkannt und eine Gegensteuerung kostengünstig ermöglicht werden. Die interventionelle Telemetrie ist ferner eine effektive Methode, um Patienten bei Therapiebeginn oder Therapieresistenz schnell und erfolgreich mit Medikamenten zu titrieren. Obwohl in diversen Studien eine signifikant bessere Patientenversorgung und Kosteneffektivität nachgewiesen werden konnte, findet dennoch die telemedizinische Umsetzung in der täglichen ärztlichen Routine bisher noch nicht in großem Umfang statt.

Prozesse und Indikation

Telemedizinische Versorgungsmodelle greifen in Themen wie Datenschutz, Kosten-/Nutzen-Effektivität und Leistungserstattung ein. Solange diese Themen nicht in erschöpfender Weise auf ihre Relevanz und Wirkzusammenhänge untersucht und beantwortet werden, bleiben für die Akteure im Gesundheitswesen noch Fragen offen, die ein intensivere Nutzung der Telemedizin verhindern.

Für die Umsetzung der telemedizinischen Versorgung ist insbesondere eine Anpassung der Behandlungsprozesse notwendig. Dies bedeutet, dass viele Aspekte im Behandlungsmanagement in der Beziehung Arzt und Patient bei telemedizinischen Betreuungsmaßnahmen neu strukturiert und validiert werden müssten.[1] So ist die Therapiefindung nach Diagnose bei aktuellen, telefonisch übermittelten Vitaldaten einfacher als vergleichsweise bei der klassischen Wiedereinbestellung in die Praxis. Damit kann in kurzer Zeit eine sichere und effektive Therapie-Titration mit Leistungsnachweis möglich gemacht werden.

Die Akzeptanz der Telemedizin richtet sich nach den Indikationen. Teleradiologie oder Telezytologie sind beispielsweise unverkennbare Größen und bereits allgemein akzeptiert. Weitere Indikationen, wie das Telemonitoring von Herzinsuffizienz-Patienten, sollten in erster Linie als Unterstützung für den behandelnden Arzt angesehen werden. Dabei könnte die Telemetrie verstärkt als Hilfsmittel für den behandelnden Arzt in Form einer Dienstleistung ausgelagert werden, wobei Therapieentscheidungen in der Hand des behandelnden Arztes verbleiben.

Ärztliches Handeln bei telemedizinischen Verfahren geschieht unter Berücksichtigung der vorhandenen Kommunikations- und Dokumentationsstandards. Eine Implementierung der Berichte und Datensätze aus der Telemedizin findet nicht statt. Verschiedene proprietäre Systeme erhöhen den Arbeitsaufwand bei Dokumentation und Analyse der erhobenen telemedizinischen Daten. Fehlende Datenübergabeprotokolle über GDT und HL7 verhindern eine Implementierung in Praxisverwaltungs- oder in Krankenhausinformationssysteme und somit ist ein einheitliches Dokumentenmanagement nicht gegeben. Zusätzlich zu der fehlenden einheitlichen Datenstruktur ist festzustellen, dass der Telemedizin - insbesondere von Seiten der Ärzte - mit Vorbehalten, „Ängsten“ und abstrakten Befürchtungen begegnet wird. Transparenz, Diagnostik, Therapiehoheit und Datenschutz erscheinen für viele Ärzte bislang noch weitestgehend unklar.

Somit ist der Einzug telemedizinischer Verfahren in die Patientenversorgung mit einer ganzen Reihe von Herausforderungen für die Ärzteschaft verbunden.

Telemonitoring unterstützt ärztliches Handeln – ersetzt es jedoch nicht!

Telemonitoring dient der Unterstützung und Erleichterung der täglichen ärztlichen Arbeit. Hier soll das Eine das Andere nicht ersetzen, sondern vielmehr ergänzen. Telemedizin ist eindeutig als verbesserter Versorgungsansatz für eine effektivere ärztliche Betreuung anzusehen. Sie intensiviert den Kontakt von Arzt zu Patient. Dies ist stets additiv zum konventionellen Patienten-Arzt-Kontakt zu sehen und bietet somit keine Grundlage für eine Kompensation der ärztlichen Versorgung. So stellte auch der 113. Deutsche Ärztetag im Jahre 2010 fest, dass Telemedizin kein Instrument ist, ärztliche Kompetenz zu ersetzen.

Häufig wird Telemedizin zunehmend von einigen Akteuren als neuer lukrativer Absatzmarkt in der Gesundheitswirtschaft angesehen. Die Entwicklung telemedizinischer Verfahren muss von Ärzten entsprechend den medizinischen Notwendigkeiten initiiert werden. Bei der Überbrückung der räumlichen oder zeitlichen Distanz zwischen Arzt und Patient mittels Telekommunikation kann eine sofortige Therapieanpassung (Titration) über die interventionelle Telemetrie vorgenommen oder ein kostensenkendes Telemonitoring von Herzinsuffizienz-Patienten eingeleitet werden.

Telemedizinische Anwendungen sollen von den Fachgesellschaften in ihrer spezifischen Thematik untersucht und als Vorlage für den gemeinsamen Bundesausschuss herangezogen werden. Erste Fachgesellschaften wie die „Society of Hypertension“ haben erstmalig in ihrer Empfehlung die Telemetrie als geeignetes Hilfsmittel identifiziert, um Bluthochdruckpatienten effektiv zu titrieren.[2] Was noch immer fehlt, sind jedoch strukturierte Leistungs- und Qualitätsindikatoren, die den Raum für „Pay for Performance“ schaffen.

Vergütungsregelung Telemedizin

Sinnhaftigkeit und Nutzen der Telemedizin sind inzwischen erprobt und erwiesen. Einen Anreiz für den Arzt, sie in der Praxis auch anzuwenden, gibt es bislang jedoch nur in wenigen Ausnahmefällen. Bei entsprechender Berücksichtigung in der Gebührenordnung der Ärzte und im einheitlichen Bewertungsmaßstab könnten notwendige Anreize zur praktischen Umsetzung der Telemedizin gesetzt werden (Pay for Performance).

Zusammenfassung

Telemedizinische Leistungen sind in erster Linie medizinische Hilfsmittel für den Arzt in der Praxis oder im Krankenhaus. Sie machen eine Prozessmodifikation in der Patientenversorgung erforderlich und helfen Ärzten und Patienten gleichermaßen. Derzeit fehlt jedoch der Konsens zum Thema Datenschutz, Kosten-/Nutzen-Effektivität und Kostenerstattung bei Leistungsnachweis, z.B. bei Abschluss erfolgreicher Therapieeinstellung oder eine monatliche Vergütung bei Überwachung chronisch kranker Patienten.

1) Statement des Weltärztebundes (WMA) „Guiding Principles for the Use of Telehealth for the Provision of Health Care“ 10/2009

2) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC); Giuseppe Mancia et. al Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

[1]Statement des Weltärztebundes (WMA) „Guiding Principles for the Use of Telehealth for the Provision of Health Care“ 10/2009

[2]2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension

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